就在今年年初，美國糖尿病學會 (American Diabetes Association，簡稱 ADA) 發佈了最新 2020 年版的糖尿病治療標準化規範。在第二型糖尿病患者的藥物治療部分，美國糖尿病學會與歐洲糖尿病學會分別在 2018 及 2019 的基礎共識上，提出了最新的治療規範與建議。
起始治療
在第二型糖尿病患者身上，第一線用藥依舊為 metformin ，並搭配適當的生活型態改變，包括調整飲食，適當運動，改善睡眠..等等。
除非患者本身對 metformin 的使用存有禁忌症，否則治療藥物仍應以 metformin 作為首選。
相較於 sulfonylureas ，它對於控制醣化血色素 ( HbA1c )，體重調控及降低心血管死亡率風險有不錯的表現。
主要的副作用在於腸胃道不適症狀，包括腹脹，腹部不適，腹瀉..等。我們可以藉由減少使用劑量，來達到改善副作用的效果。
若患者本身為嚴重腎功能不良（ eGFR<30mL/min/1.73m^2 ）者，使用上應避免。若患者有維生素B12缺乏的問題，使用上也要注意神經病變等相關的問題。
若患者本身有使用 metformin 的禁忌症或不適等情形，則依患者個別情形，選用第二線藥物治療。
若當患者醣化血色素高於治療目標 1.5% 以上，則需考慮使用複方治療。但在嚴重的高血糖患者（隨機血糖大於 300mg/dL ，或醣化血色素大於等於 10%），或是伴隨有高血糖症狀（吃多，喝多，尿多），亦或是存有異化症狀表現者（如體重下降），則必須再加上胰島素合併治療來改善糖中毒症狀（glucose toxicity）。若糖中毒症狀改善，可考慮簡化胰島素治療，甚至有機會改回僅用口服降血糖藥物治療。
合併治療
在糖尿病患者身上，胰島素的功能逐步退化，為達到良好的血糖控制目標，藥物的使用方式，遂由單方的使用，逐步進展到需要複方藥物，才能達到良好的血糖控制目標。
在過去的治療規範裡，多半指出，在使用 Metformin 未達標時，才需要加上第二種藥物的治療。
目前的主流做法是採取逐步增加藥物的治療策略，一個藥物治療達標後，若後來血糖又高上去，再加上第二種藥物。如果又未達標，再加上第三種藥物的治療策略。
一般而言，在 metformin 初始治療的基礎上，每加上一種新的降血糖藥物，大約可降低 0.7~1.0% 的醣化血色素值。使用 metformin 治療3個月後，醣化血色素仍未達標時，則依患者病情需求，選擇以下六大類藥物之一做為合併治療，包括 sulfonylurea，thiazolidinedione，DPP-4 inhibitor，SGLT2 inhibitor，GLP-1 RA，及 basal insulin。
在最新發表的 VERIFY 研究中發現，對於新診斷的糖尿病患者，早期 “同步" 使用兩種藥物（ Metformin 加上 DPP4 抑制劑之 Vildagliptin）的治療成果，較傳統先由 Metformin 而後 “逐步" 加上 Vildagliptin 的治療策略更佳，病患也較不易走向需使用胰島素治療的模式。這種新型態的治療策略，病患可以與醫師討論，是否適合自身病情需求。
2020年新的治療指引建議，在不考慮病患醣化血色素的前提下，只要病患確診為"動脈粥樣硬化心血管疾病"（或為高風險族群時），心衰竭，或是慢性腎病變時，即建議使用上 GLP1 受體促效劑(Liraglutide，Semaglutide，Albiglutide，Dulaglutide )或是 SGLT2 抑制劑(Empagliflozin，Canagliflozin，Dapagliflozin )，這兩類藥物對心血管疾病是有幫助的。其中，若確診為動脈粥樣硬化心血管疾病時，GLP1 受體促效劑應優先於 SGLT2 抑制劑使用。若有心衰竭或是慢性腎病變時，SGLT2 抑制劑優於 GLP1 受體促效劑。（ SGLT2 抑制劑需依腎功能調整使用劑量）。
這裡需要注意的是，每3到6個月就需要重新評估病患狀況，調整藥物或是加上其他類藥物。
雖然一般患者，仍舊偏好以口服降血糖藥物作為治療首選，但對於無法達到治療標準的患者，仍無可避免地須加上注射型藥物。
注射型藥物包括"基礎胰島素"或是 “GLP1 受體促效劑"兩類，兩者對於降低控制血糖的能力是差不多的，但是 GLP1 受體促效劑有較少的低血糖副作用及具有減輕體重的好處，因此常列為兩著間的首選用藥。但是，若患者為較高血糖者（醣化血色素大於等於 10% 或是隨機血糖大於 300mg/dL ），或是伴隨有高血糖症狀（吃多，喝多，尿多），或是異化症狀表現（如體重下降..等），或是懷疑為第一型糖尿病等狀況必需使用胰島素外，其他狀況下都優先考慮使用 GLP1 受體促效劑。
胰島素治療
大部分第二型糖尿病患者治療來到後期，都有可能需要使用到胰島素治療。
除了原本的metformin或其他口服降血糖藥以外，再加上 “基礎胰島素" 治療，劑量從每天每公斤 0.1 到 0.2 單位 ( 0.1–0.2 units/kg/day ) 開始，逐步於幾天內調整胰島素來到合適的劑量，來達到降低空腹血糖的目的。
基礎胰島素包括了舊型的人類胰島素（ NPH ），長效型胰島素類似物（ U-100 glargine or detemir ），以及更長效型胰島素類似物（ U-300 glargine or degludec ）。其中，長效型胰島素類似物，在發生"低血糖"和"夜間低血糖"的風險都優於人類胰島素，而更長效型胰島素類似物又優於長效型胰島素類似物，其發生低血糖的風險更低。
除了基礎胰島素外，有些患者需要在餐前注射胰島素來降低飯後血糖。可以從一天一次餐前胰島素開始注射，劑量可由4單位或是 “基礎胰島素" 的 10% 劑量起始增加，在最大餐或是飯後血糖最高的那餐施打治療。一般而言，第二型糖尿病患者所需的餐前胰島素劑量，常較第一型糖尿病患者高。
在使用 “基礎胰島素" 已達到每日每公斤 0.5 單位 ( 0.5 units/kg/day )以上，而糖化血色素仍未達標時，就可考慮合併注射治療。
這時考慮的治療方式是基礎胰島素加上 GLP1 受體促效劑的組合，或是一日多次胰島素注射治療。
基礎胰島素加上 GLP1 受體促效劑較不會發生低血糖，也比較不會造成體重增加的副作用。
若治療方案為 “一天使用多次胰島素注射治療" 時，可考慮以基礎胰島素加上隨餐胰島素，或是一天多次的預混型胰島素注射治療。前者的治療方式較有彈性（可依當時血糖情形個別調整治療劑量），後者則是可以減少注射次數。
在使用胰島素治療後，Metformin 應盡量維持在治療處方中，而 SU 和 DPP4 抑制劑則可以考慮停掉。若是大劑量使用胰島素治療時，可以考慮續加上 TZD 或是 SGLT2 抑制劑來降低胰島素的使用劑量。當然，一定要搭配良好的自我血糖監控，這是所有使用胰島素治療最基本也是最重要的前提。
橘井泉香 